تسبب مزيج كارثي في ​​مستشفى أدى إلى مقتل طفل عمره ساعة واحدة وإعطائه غازًا ليضحك بدلاً من الأكسجين ، مما تسبب في تلف شديد في الدماغ لطفل حديث الولادة قبل أسبوع

كان من المفترض أن يكون يوم الثلاثاء عيد الميلاد الخامس لجون غانم.

وبدلاً من ذلك ، تم تحديد اليوم الثاني من التحقيق بالنسبة للمولود الجديد ، الذي توفي في كارثة كارثية في أحد مستشفيات سيدني.

توفيت بعد أقل من ساعة من الولادة ، عندما تم تهويتها بأكسيد النيتروز من غاز المستشفى “الموسوم بالأكسجين”.


سمع التحقيق في وفاة الطفل جون غانم أن غاز الضحك تم ضخه للمولود الجديد في مستشفى بانكستاون ليدكومب بسبب “خطأ كان يجب التقاطه”. ويظهر في الصورة والدا الطفل جون وسونيا ويوسف غانم الحزينين.

اعترفت المحامية التي ساعدت في التحقيق ، دونا وارد ، يوم الثلاثاء: “في أسبوع صعب بالفعل لعائلة جون ، سيكون هذا يومًا أكثر صعوبة لهذا السبب”.

علمت المحكمة أن والدي جون الأولين تأثروا بشدة في اليوم الأول من التحقيق بحيث لم يراقبا إجراءات يوم الثلاثاء في محكمة Coroners في نيو ساوث ويلز.

يوم الثلاثاء ، تم التحقيق في قاعة المحكمة في كيفية التعرف على خطأ تسرب الغاز الضاحك في مسرح العمليات 8 بمستشفى بانكستاون ليدكومب ولماذا لم يتم اكتشاف الخطأ قبل وفاته. جون.

لم تكلف القنبلة الأنبوبية جون غانم حياته فحسب ، بل تسببت أيضًا في تلف شديد في الدماغ لمولود آخر قبل بضعة أسابيع.

مثل جون ، تم تهوية أميليا خان بالغاز من منفذ الحائط بعد وقت قصير من تسليمها إلى غرفة العمليات نفسها.

مثل جون ، لم تستجب كما هو متوقع للجهود اليائسة لإنعاشها. تعافى فقط عندما أزال الأطباء جهاز الإنعاش من لوحة الأكسجين الموجودة على الحائط.

يعاني الآن من إعاقات دائمة وشديدة.

وقال المستشار الهندسي ستيوارت كليفتون ، الذي حقق في حادثة منطقة الصحة المحلية ، للمحكمة يوم الثلاثاء: “لقد تم ارتكاب خطأ ، وكان يجب تحديد هذا الخطأ”.

غالبًا ما يحدث توصيل الأنابيب الخاطئة بدرجة كافية بحيث يتعين على القائمين بالتركيب توخي الحذر.

لكنه قال إن المشكلة الرئيسية كانت الفشل في اختبار الغاز والأنابيب عندما تم تركيب الألواح الجديدة في مكانها.

وقال “الحقيقة هي أنهم لو أجروا الاختبارات … لم يكن هذا البحث ضروريا”.


سمعت الأبحاث وجود خطأ في خط الأنابيب والتسمية غير الصحيحة تؤدي بشكل مأساوي إلى وفاة طفل والدماغ يؤذي آخر


تم تغريم كريستوفر تورنر مجرب الغاز العام الماضي بغرامة قدرها 100000 دولار من قبل محكمة مقاطعة نيو ساوث ويلز لوفاة جون ، بعد الاعتراف بالذنب في انتهاكات السلامة المهنية.

وفقًا للمحكمة ، لم يتحقق تيرنر بشكل صحيح من وجود اتصال متبادل على الرغم من توقيعه على وثائق تقول إنه أثبت عمله.

كما وقع مهندس يعمل في المستشفى كشاهد على اختبارات تيرنر ، رغم أنه لم يكن حاضرًا.

في النهاية ، تم اكتشاف خطأ خط الأنابيب بعد عام واحد فقط ، في الأيام التي أعقبت وفاة جون.

قرأت طبيبة أطفال عالجت أميليا عن حادثة في الهند تلقت فيها عن طريق الخطأ أكسيد النيتروز من منفذ يسمى “أكسجين”.

أثار مخاوفه مع ممرضة طلبت اختبار لوحة الغاز. استغرق المستشفى ستة أيام لمعالجة طلبه العاجل.

كشفت الاختبارات أنه لا يوجد أكسجين يأتي من منفذ الأكسجين بغرفة العمليات.

وكشفت التحقيقات أن بذور الخطأ الفادح تم حياكتها قبل حوالي عقدين من الزمن ، عندما تم بناء المستشفى وتم وضع علامات خاطئة على أنابيب السقف الأصلية.

أمضى تيرنر وفنيون آخرون ليلتين في يوليو 2015 في توصيل أنابيب الغاز هذه بألواح جديدة في غرف العمليات الجراحية بالمستشفى.

أثناء العمل في مساحة صغيرة ومظلمة على السطح ، لم يلاحظوا أن الأنابيب قد تم تسميتها بشكل غير صحيح.

على عكس التكوين المعتاد ، فإن الأنابيب الأربعة الموازية للسقف لم تغير اتجاهها بالتساوي ، مما أدى إلى تغيير ترتيب موقعها.

وقال كليفتون إن ذلك كان سيؤدي إلى “الخطأ الأساسي” الذي ارتُكب قبل 20 عامًا.

ولكن إذا استخدم الفنيون الطريقة المعتادة لتوصيل الأنابيب ، فمن المحتمل أن يتم الكشف عن الخطأ ، كما فهمت المحكمة.

التحقيق مستمر

نُشرت في الأصل في بريد يومي

One Comment

Add a Comment

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *